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Datos Domicilio Notificación Transporte Frontera Sintomatología Hotel Aislamiento Entrevista Salud Mental Análisis Bitácora

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Domicilio

Departamento:

Localidad:

Domicilio:

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Funcionario

Jerarquía:

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Vía de Transporte

Tipo Vehículo:

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Modelo:

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Ingreso Frontera

País desde donde partió:

Provincia desde donde partió:

Provincia desde donde partió: Ingrese el nombre de la Provincia

Frontera ingreso:

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Fecha/Hora Egreso:

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Lugar de destino:

Tiempo que transcurrió en el exterior de la Provincia

Fecha Desde:

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Fecha Hasta:

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Transportista

¿Es Transportista?

¿Es Residente?

Domicilio de residencia durante su estadía en la Provincia:

País Origen de la carga:

Provincia Origen de la carga:

Destino de carga:

Contenido:

Hotel

Hotel:

Nº de Habitación:

¿Pagó Hotel?

Fecha de Ingreso:

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Fecha de Egreso:

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¿Acta Contravencional?

¿Permiso de Circulación Generado?

Aislamiento

Zona Sanitaria:

Fecha de Inicio Aislamiento:

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Fecha de Fin Aislamiento:

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Entrevistado por:

Entrevista Social

Fecha de Entrevista:

Fecha en formato dd/mm/aaaa

Vulnerabilidad Socioeconómica

Persona de Contacto durante el aislamiento

¿Cuenta con una persona de confianza para que le ayude en este período de aislamiento?

Situación de Salud

Datos de la vivienda

¿Su situación habitacional es apropiada para realizar el asilamiento?

Descripción de la vivienda

Dormitorios

Baños

Servicios con que cuenta

Vivienda

Grupo de convivencia

Nombre y Apellido

D.N.I.

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Edad:

Observación

Nombre y Apellido	DNI	Fecha de Nacimiento	Edad	Observaciones

Observaciones

Salud Mental

Estado:

Observaciones:

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Observaciones	Fecha	Usuario

Análisis

Detalle de Análisis	Fecha

Bitácora

Fecha Ingreso	Fecha Hasta	Estado de Circulacion	Control	Origen Carga Provincia	Destino Carga	Contenido

D.N.I.	Género	Nombre y Apellido	Telefono